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医疗建设:去医院化是大势所趋,商业模式创新可倒逼公立医院改革

更新时间:2019-03-14     点击次数:324次     来源:

美国伊齐基尔·伊曼纽尔教授为未来医疗改革和转型开出药方;而中国长期从事医改研究的学者们近年来也一直在思考,为什么公立医院改革几十年没能取得重大突破,打破这一瓶颈的秘笈又在哪?




在走访了多国大量医疗机构后,伊曼纽尔找出了12项成功的“转型实践”,不仅为美国,也为中国等其他国家解决两大全球普遍性的医疗难题——医疗贵和长期护理问题——找出了解决方案,其中有两项,对中国医改的未来至关重要,那就是去医院化和加强慢性病管理。基于上述思路,从中国具体国情出发,业内学者提出了一条通往上述目标的道路——通过商业模式创新倒逼改革。

传统上,美国被视为一个医疗服务很先进的国家,但从伊曼纽尔的观点看到,它同样面临着昂贵、低效、过度医疗等问题。他在观察成功转型的个人诊所、大型医疗专业团队乃至营利性医疗的过程中,总结出了12条向高效医疗组织转型的实践方法,涉及患者预约和登记过程、医生绩效管理、慢病协同管理、社区介入等。

其中,去医院化是他关注的重点,这是当今不仅在美国,也在欧洲等其它国家正在进行的一大趋势,即,越来越多的医疗开始在医院之外进行,这是因为,得益于医疗技术的进步,慢性病已经成了医疗资源消耗的大头,比如在美国,每1美元就有86美分是花在慢性病上。与之伴随的是各种新问题的出现,如过度医疗、重复住院、政府和患者背负的医疗负担越来越重,患者意愿得不到充分尊重等。

如何做到去医院化?怎样引领医疗服务转型?

在阐释12项实践的时候,伊曼纽尔举了一些鲜活的成功转型的案例,其中很多做法值得推广和效仿。比如,为糖尿病患者提供剪指刀服务,减少了足部感染、坏疽发作和截肢的必要,从而预先避开了住院和手术;通过引进健身房或其他类似设施,改变患者的生活方式,从而减少慢性病发作的几率;加强孕期管理,减少婴儿住院和重病监护比例;将心理医生引进诊所,以及将医护人员派到患者家中进行姑息治疗等。

对中国来说,去医院化同样是个不可避免的方向。中国的全民医保还比较脆弱,如果继续通过建更多更大的医院、政府投钱来做,那么最终只会导致医保破产,所以,中国必须要转型。

另外,跟美国不同的是,中国最好的医生都聚集在最好的大医院,所以在去医院化过程中,还需要修改医院执业规则等配套设施,比如,允许并鼓励大夫到外面执业,把在外面执业经历列入三甲顶级医院工作要求等,还有,转换病患的理念——最好的医疗服务并不意味着一定要去医院,在社区甚至可能在家里就会获得最优质的医疗。

伊曼纽尔还提到,等待医疗机构主动转型几乎是不可能的,因为他们是既得利益者,不会主动愿意关掉,也不愿意减少病床床位。成功转型的案例,几乎都是在遭遇重大危机后才被迫转型。

在中国,医院改革的难度更高更大,因为中国最好的资源都聚集在公立医院,而公立医院很难关闭,只要关不了门就要给它饭吃,能从患者身上挣到钱的时候,它不希望政府管它;而当从患者身上挣不到钱的时候,它就会跟财政要钱。

以慢性管理来比喻医疗改革。慢性管理相当难,很大一个问题是,医生开的处方是对的,但患者不按药方吃药。以糖尿病和哮喘为例,前者不致死,即便患者知道吸烟对病情不利,但常常会继续吸烟,而哮喘病人,不需医嘱就会戒烟,因为本来就呼吸困难,再一吸烟可能就死了。因此,公立医院,不管在中国还是美国,当他们活得很滋润的时候,就算承认你的改革方案——药方——是对的,但还是不愿意改,因此,公立医院的改革非常困难。

从这个意义上说,只有让公立医院感受到巨大危机,改革才有可能突破。怎样破?行业内人表示把希望寄托在商业模式创新上。以手机漫游费为例,早在21世纪初中国政府就希望下调漫游费,但一直没能实现,而在微信普及后没几年,不仅漫游费顺利被取消,而且人民群众“非常平静”,三大电信公司也很“平静”,一个曾经的改革难题通过商业模式创新无声无息地消解了。所以,商业模式创新,对突破改革难题意义非常大,改不动的地方,往往商业模式创新可以解决。

美国86%的医疗费用都用在了慢性病管理上,而这恰恰是基层医疗机构尤其是民营医疗机构能干好,公立医院很难干好的工作。如果包括互联网医疗在内的各种民营医疗机构,在慢病管理上拿走公立医院大比例的市场份额,公立医院就会被逼着改革,医疗费用也会下降。有意思的是,伊曼纽尔虽然认同互联网诊疗的便利性,但对其有效性和推动医疗服务转型的作用持怀疑态度,理由包括很难为患者提供正确的干预措施、难以对临床医患互动带来影响等。

而在中国,一线城市三甲医院里的医生水平和三四线城市以及农村医生的水平,差别非常之大。在这种情况下,网上诊疗不仅可以帮助患者在全国范围内找到合适的医生,而且还可以提高地方医生的水平。更重要的是,中国没有独立执业的医生,中国的医生都是医院的附属者,因此在去医院化的过程中,创新就会显得格外重要。

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