2018年，我国县级医院改革将进一步推进，破除以药补医机制、完善分级诊疗模式，提升县级医院医疗技术水平，以实现老百姓“大病不出县”，摆脱“看病贵”难题。然而，分级诊疗能否成功，关键环节在县级公立医院改革。作为医疗体系中承上启下的枢纽，县级公立医院必然会迎来巨大改变。

最近，《2018中国医院竞争力大会》上，公布了2017中国医院竞争力排行榜，县级医院500强新鲜出炉，县级医院新一轮的综合实力排名引起了广泛关注。之前“比上不足比下有余”的县级医院，如今成了众人瞩目的关键角色，可以说是医疗改革中最受益的一方。

2015年5月，国务院办公厅发布了“国务院办公厅关于全面推开县级公立医院综合改革的实施意见”(以下简称“33号文件”)。

“33号文件”指出县级公立医院(含中医医院)是农村三级医疗卫生服务网络的龙头和城乡医疗卫生服务体系的纽带，推进县级公立医院综合改革是深化医药卫生体制改革、切实缓解群众“看病难、看病贵”问题的关键环节”。自此，县级公立医院综合改革在全国范围拉开序幕。

分级诊疗背景下，县级医院连接着基层医疗服务和城市优质医疗资源，是实现“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的重要桥梁。作为分级诊疗的“命门”，县级医院将来迎来如下七大变化：

1、大批县级强势学科和特色专科将崛起

国务院在2014年发布的《关于印发全面提升县级医院综合能力工作方案的通知》中要求，力争使县域内就诊率达到90%左右，基本实现大病不出县。

分级诊疗力求的就是“小病不出村，大病不出县”，如何做到“大病不出县”?那就必须要提高县医院的医疗服务能力，加强县级医院对“大病”的诊治能力，因此，县级医院的各个专科实力必须得到实质性的提升。

不久前，河南省卫生和计划生育委员会主任就提到：“100种病必须在县医院看，50种病必须在乡里面看。” 可见在县医院看病这个问题上，政府会采取强制性干预措施，大部分在基层不能解决的常见病、多发病，将都由县级医院接手，这也倒逼县级医院提高自身相关专科实力，完成使命。

另外，三级医院也会对县级医院展开对口支援工作，从城市三级医院选聘一批管理人员和业务骨干前往县级公立医院担任院长或业务副院长、科主任。县级公立医院在学科服务能力上将得到大幅提升，强势学科、特色专科将大批崛起。

2、“身兼多职”，变身基层大总管

作为医联体的模式之一，县域医共体是推动基层医疗卫生发展的重要抓手。县级公立医院要通过医共体对医共体内部的县、乡、村三级医疗机构提供管理和支援，带动和提升基层医疗卫生服务体系的能力。

在今年2月12日，国务院新闻办公室举行的新闻发布会上就强调，把县级医疗机构和基层医疗机构从人财物的管理制度上整合成一个医疗集团，这样，他们由过去的无序竞争、各自为政变成了“一家人”，成为一个系统性的服务体系，这样不仅可以让在职医生体验多个部门之间的满足感，还能不断提高个人的专业水平。

因此，很多县级公立医院不再只是单独管好自己，而是负责着自己牵头的整个医共体的内部管理，尤其是在紧密医共体中，实行“县管乡用”，利益一体化，管理一体化，甚至有的县医院还可以行使乡镇卫生院院长的行政任免权，可谓责任重大。

3、高层次人才大批回流

人才回流，表面留人，实则留心。人才匮乏一直都是县级公立医院面临的一个实际问题，高不成低不就的位置使很多人才不愿来县级医院工作。如今不同了，县医院作为县域医共体的龙头，基层的掌舵者，要想能让基层人才留得住，首先要保证县级医院的人才供给。

在2014年中央印发的《关于印发推进县级公立医院综合改革意见的通知》中，要求采取政策支持、授予荣誉等措施，引导城市大医院在职学科带头人、医疗骨干全职或兼职到县级公立医院工作，并为其长期在县级公立医院工作创造条件。鼓励已退休的学科带头人、业务骨干到县级公立医院服务。

除了上级帮扶，近几年国家还不断落实县级公立医院的用人自主权，在待遇、职称和专业方面都给予了保障和倾斜。在待遇方面，完善绩效工资制度，医院通过科学的绩效考核自主进行收入分配，做到多劳多得、优绩优酬。

今年1月份，甘肃省就下达文件，探索县级公立医院建立“允许医疗机构突破现行事业单位工资调控水平，允许医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后主要用于人员奖励”的机制，并逐步实现编制内外人员同岗同酬同待遇，这为优秀医学人才流向县级医院创造了条件。

4、医保保障水平提高

“33号文件”中指出，要逐步提升县级公立医院医保保障水平，逐步缩小政策范围内住院费用支付比例与实际住院费用支付比例间的差距。

近日，厦门市出台新政策，将调整医疗服务价格，规定医院级别越低，医保报销比例越高。以厦门市二级医疗机构医疗服务价格为基准，市三级医疗机构医疗服务价格适当上浮，市一级及一级以下医疗机构医疗服务价格适当下调，拉开三级、二级、一级及一级以下医疗机构医疗服务价格差距从而引导患者首诊在基层医疗机构。

利用医保杠杆来吸引患者在县级内医疗机构就医，对于担负着医治“大病”责任的县级医院，其医保保障水平会不断提高。

此外，医保改革制度还包括提高基本医保和大病保险保障水平，居民基本医保人均财政补助标准再增加40元，一半用于大病保险。扩大跨省异地就医直接结算范围，把基层医院和外出农民工、外来就业创业人员等全部纳入。继续提高基本公共卫生服务经费人均财政补助标准等。

5、提升县级医院服务能力

各县(市)围绕近三年县外转出率靠前的5—10个病种确定需要重点加强建设的相关临床和辅助科室，提出人才、技术、学科和管理能力提升需求，省级、地市级和县级政府相关部门采取多种方式加大支持力度，在对口支援、人才引进、骨干培养等方面形成政策叠加效应。

同时积极推进以医院管理和电子病历为重点的医院信息系统建设，逐步实现医院基本业务信息系统的数据交换和共享。加强县级公立医院信息系统标准化建设，完善信息安全保护体系。加强县级人口健康信息平台(数据中心)建设，实现上联下通，对上与对口支援的大型医院相连，对下连接区域内各级各类医疗卫生机构。积极推动远程医疗系统建设，提高优质医疗资源可及性。

6、“预防+治疗”守护群众健康

在如今大健康理念下，建设推进健康中国战略，县级医院的服务模式将迎来重大转变。

在《关于印发推进县级公立医院综合改革意见的通知》中，明确了县级公立医院的功能定位，其承担着县域居民的常见病、多发病诊疗，危急重症抢救与疑难病转诊，农村基层医疗卫生机构人员培训指导，以及部分公共卫生服务、自然灾害和突发公共卫生事件应急处置等工作。

当前县级公立服务模式转变要体现在，医院角色向“健康守门人”转变;工作内容要由单一诊疗向健康教育、预防保健、康复治疗等健康管理工作转变。县级公立医院作为基层医疗卫生服务网络的中心，服务模式由单一向多元化转变。

7、建立医院运行新机制

所有县级医院推进医药分开，积极探索多种有效方式改革以药补医机制，取消药品加成(中药饮片除外)。由服务收费、药品加成收入和政府补助三个渠道改为服务收费和政府补助两个渠道。医院由此减少的合理收入，通过调整医疗技术服务价格和增加政府补助，以及医院加强核算、节约运行成本等多方共担。

其次，在保证医保基金可承受、总体上群众负担不增加的前提下，将通过推进药品和耗材招标采购、流通、使用等方面改革降低的费用，主要用于调整医疗服务价格，不得直接返还医院。按照“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”的原则，合理调整医疗服务价格。降低大型医用设备检查治疗、检验价格，合理调整提升体现医务人员技术劳务价值的医疗服务价格，特别是诊疗、手术、护理、床位、中医等服务项目价格。建立以成本和收入结构变化为基础的价格动态调整机制。价格调整政策与医保支付政策相互衔接。

县级医院处于整个医疗服务体系的中间位置，是城乡医疗服务体系的纽带，也是农村医疗服务体系的龙头，县级公立医院改革的成败，直接关系到整个医药卫生体制改革的成果体现，因此，县级医院需要立足本身，辐射基层，联动上层，全面推进医改工作。